INSUFICIÊNCIA RENAL CRONICA

 Se caracteriza pela presença persistente por pelo menos 3 meses de alterações funcionais ou estruturais dos rins, que se manifesta por:

• Indicadores de lesão renal, como laboratórios de sangue e urina, estudo de imagem ou biopsia, independente da taxa de filtração glomerular (TFG).
• TGF menor de 60ml/min por 1,73m2 de superfície corporal.

 IRC se classifica segundo a gravidade da redução da TFG estimado (TeFG) com alguma formula, como a derivada do estudo MDRD (Modification of Diet in REnal Disease), a CKD-EPI ou a Cockrpft-Gault.

 Prognóstico da IRC por TFG e categoria de albuminúria. Verde, risco baixo (se não existirem outros marcadores de doença renal, sem IRC); Amarelo, risco moderadamente aumentado; Laranja, risco alto; Vermelho, risco muito alto. 

 Os estágios 1 e 2 não se define como IRC, somente tem risco de uma redução progressiva da TFG.
 Os estágios 3 e 4 se define como IRC inicial e tardia, e estado 5 falha renal, uremia ou IRC terminal.
 Desde o ponto de vista clinico a diminuição progressiva da TFG secundaria a perda irreversível das néfrons funcionantes, independente da causa, se manifesta inicialmente por uma elevação persistente dos níveis plasmáticos dos produtos que normalmente se excretam pelos rins, como BUN e a creatinina. Conforme a progressão da lesão aparecem outras alterações laboratoriais e finalmente, manifestações clinicas. A síndrome urêmica se refere ao conjunto de sintomas e signos que ocorre em etapas avançadas da IRC (FG inferior a 10-15 mL/min) e que reflete uma disfunção generalizada de todos os órgão e sistemas secundário a uremia.

Freqüência e etiologia

 Na Espanha a prevalência em adultos é de 9,16% (0,99% em estagio 1; 1,3% estagio 2; 5,4% estagio 3a; 1,1% estagio 3b; 0,27 estagio 4; 0,03% estagio 5).

 A nível mundial a causa mais frequente de IRC terminal é a nefropatia diabética. Em pacientes de etnia negra são mais suscetíveis a IRC secundaria a diabetes ou hipertensão.

Patogenia e fisiopatologia

 A perda de néfrons da IRC se acompanha de uma diminuição progressiva da função renal, o que resulta em:

• Alteração do equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico.
• Acumulação de solutos orgânicos que normalmente são excretados pelos rins.
• Alterações na produção e metabolismo de hormônios, como a eritropoetina e vitamina D.

 O mecanismo de compensação dos rins torna o paciente assintomático mesmo perdendo 70% da massa renal.

 As néfrons permanentes se tornam hiper funcionantes, o que compensa parcialmente a diminuição da FG. Quando o numero de néfrons funcionantes alcança níveis critico, o mecanismo de compensação se torna insuficiente e produz alterações bioquímicas e clinica de síndrome urêmico.

 A hipertensão capilar glomerular danifica o glomérulo diretamente e também por aumento da síntese de citocinas capazes de induzir a proliferação e fibrinogênese. estas alterações se traduz em hipertrofia glomerular e, finalmente, glomerulosclerose.

 Outros fatores secundários que contribui a progressão da lesão renal inclui:

• Proteinuria.
• Hipertensão arterial.
• Lesões tubulointersticial.
• Hiperlipemia.
• Tabaquismo.
• Outros fatores: Anemia, hiperuricemia, acidose e alteração do metabolismo mineral.

 Alterações do equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico:

• Excreção de sódio e água:
• Quando mecanismo de compensação se torna insuficiente, os rins não pode excretar cargas excessivas de sódio e produz sobrecarga de volume, hipertensão arterial e edema.
• Quando a ingesta de água é excessiva pode produzir sobre hidratação e hiponatremia devido a incapacidade de produção de urina pelos rins.
• Excreção de potássio:
• Se produz hiperpotassemia, quando os mecanismos de compensação se tornam insuficientes.
• Excreção de hidrogênio:
• Quando a FG diminui a menos de 30 mL/min, os mecanismos de compensação se tornam insuficientes e pode começar a produzir retenção de hidrogeno e acidose metabólica.
• Excreção de acido úrico e magnésios:
• Pacientes com IRC tem tendencia a reter acido úrico e magnésio devido a diminuição da capacidade de excretar-los.
• Metabolismo de cálcio e fosfato:
• É anormal em pacientes com IRC, o que ocasiona vários tipos de lesão óssea, denominadas osteodistrofia renal. Conforme progressa a IRC, a excreção renal de fosfato diminui e produz retensão.
• A hipocalcemia se deve a precipitação de cálcio junto com o fosfato e a diminuição da produção do numero de néfrons funcionantes e por efeito direto da sobrecarga de fosfato no túbulo proximal.
• A síntese de PTH (hiperparatireoidismo secundário) tende a normalizar os níveis séricos ao diminuir a reabsorção de fosfato.
• Ainda que este mecanismo de compensação possa normalizar a calcemia e a fosfatemia por um tempo, induz a complicações como osteites fibrosa quística (tipica de hiperparatireoidismo). outra possível complicação é a osteomalacia (secundaria a deficiência de vitamina D).

 Acumulação de solutos orgânicos:

• Na IRC se acumula varias sustâncias que normalmente se excretam pelos rins, como os produtos do catabolismo proteico. As toxinas substancias que contribui na disfunção que se observa na síndrome urêmica.
• A ureia é uma substancia de baixo peso molecular e solúvel na água que interfere com os mecanismos de controle do volume celular e a regulação extrarrenal do potássio ao inibir o contransportador NA-K-2Cl dos eritrócitos, também inibe a síntese de oxido nítrico nos macrófagos.
• As guanidinas, grupos de metabolitos da arginina que inibe a produção de superoxido pelos neutrófilos e a resposta dos linfócitos Killers.
• A PTH causa uma disfunção celular generalizada ao aumentar a concentração de cálcio intracelular e entre seus efeitos inclui alterações da permeabilidade da membrana celular, estimulo do catabolismo proteico e calcificação nos tecidos.

 Alterações da produção e metabolismo hormonal:

• Os rins produz normalmente eritropoietina e vitamina D ativa. A diminuição da produção de estes hormônios tem papel importante no desenvolvimento de anemia e enfermidades ósseas. por outro lado vários hormônios peptídica, como a insulina, glucagon, gastrina, calcitonina e PTH, são catabolizados nos rins. Por tanto, na IRC aumenta os níveis plasmáticos e se prolonga a vida media de estes hormônios.

Quadro clinico

 A IRC em fase inicial é assintomática. Em fases mais avançadas (geralmente FG é menor a 10-15ml/min) aparece sintomas como, mal estar general, debilidade, insonia, anorexia, náuseas e vômitos matutinos.

 Manifestações cutâneas:

• Em IRC avançada:
• Paciente se encontra pálido terroso característico. A palidez se relaciona com a anemia e o aspecto terroso com a tendencia a hiperpigmentação.
• Nas unhas observa desaparição da lunula.
• Cigarrilha generalizado.
• Neve urêmica em IRC avançada (infrequente).
• Equimose e hematomas (infrequente).

 Manifestações cardiovasculares:

• Hipertensão arterial.
• Hipertrofia ventricular esquerda.
• Insuficiência cardíaca.
• pericardites urêmica.

 Manifestações pulmonares:

• Edema pulmonar (de origem cardiogênica).
• Edema pulmonar (não cardiogênica).
• Pulmão urêmico (infiltrados de tipo alveolar em regiões perihiliar que se assemelha a asas de mariposa).
• Infecções pulmonares.
• Fibrose e calcificação parenquimatosas.

 Manifestações neurológicas:

• AVC.
• Encefalopatia urêmica (caracterizado por insonia, incapacidade para concentra-se, alterações da memoria, confusão desorientação, labilidade emocional, ansiedade, depressão e alucinações).
• Disartria, tremor e miclonias.
• Em fases avançadas:
• Hiperreflexia.
• Clonus patelar.
• Sinal de babinski.
• Em eletroencefalograma:
• Lentescimento difuso da atividade cerebral e tendencia a paroxismo de ondas lentas.
• Neuropatia periférica.
• Afecções das extremidades inferiores distalmente e progressão lenta.
• Alterações sensitivas:
• Síndrome da perna inquieta.
• Dor queimante nos pés.
• Alterações motoras:
• Debilidade das extremidades.
• Marcha instável.
• Diminuição dos reflexos osteotendinosos.
• SNA:
• Hipotensão postural.
• Sudoração.
• Impotência.
• Reposta anormal a manobra de valsalva.

 Manifestações digestiva:

• Anorexia, náuseas e vômitos (em uremia avançada).
• Fedor ureico (halito com olor amoniacal urinoso acompanhado de um sabor metálico na boca).
• Lesões inflamatórias e ulcerativa.
• Diverticulites.
• Pancreatites.

 Manifestações imuno-hematológicas:

• Alterações das series vermelhas, brancas e plaquetárias.
• Anemia (normocítica normocrômica e hipoproliferativa).
• Deficiência de ferro.
• Deficiência vitamínica.
• Hemorragia espontânea de órgãos (rara).
• Ulcera péptico.

 Manifestações ósseas:

• Alterações do metabolismo ósseo e mineral associada:
• Alterações bioquímicas nos níveis de cálcio, fosfato, PTH e metabolismo de vitamina D.
• Alterações do turnover ósseo, mineralizações, volume, crescimento linear e força.
• Calcificações vasculares e de tecido brando.
• Alterações mineral (osteofilia renal):
• Hiperparatireoidismo.
• Osteomalacia.
• Enfermidade óssea adinâmica.
• Lesões mistas.
• Osteosclerose.
• Osteoporose.
• Retardo do crescimento em crianças.
• Osteodistrofia (com dor óssea ou fraturas).
• Ostites fibrosa quística (pelo turnover ósseo acelerado).
• Lesões escleróticas (nas partes superior ou inferior das vértebras).
• Osteomalacia por turnover lento.

 Manifestações endocrinológicas e metabolitos:

• Disfunção sexual (elevação da FSH, LH e LH-RH, e diminuição de testosterona em homens e de progesterona em mulheres).
• Em homens:
• Impotência.
• Atrofia testicular.
• Diminuição de espermatozoides.
• Em mulheres:
• Amenorreia.
• Dismenorreia.
• Diminuição da fertilidade.
• Hiperprolactinemia.
• GH em níveis elevados.
• Elevação de cortisol e catecolaminas.
• Pseudo diabetes azoemica.
• hipoglicemia.
• Hiperlipemia (elevação de triglicéridos e VLDL, diminuição de HDL).
• Diminuição da síntese de proteína e aumento do catabolismo proteico.

Diagnostico

 Se realiza facilmente mediante a demonstração de indicadores de lesão renal e ou uma diminuição persistente (durante mais de 3 meses) e irreversível da TFG (Ex.: níveis de creatinina sérica elevado).

 Importante avaliar:

• Identificação e tratamento de fatores reversíveis que podem contribuir a disfunção renal.
• Avaliação da gravidade da IRC a traves da medicação de aclaramento de creatinina ou calculo da TFG, magnitude da proteinuria.
• Identificação de complicações da IRC.
• Identificação de enfermidades concomitante.

 A progressão da IRC se pode avaliar mediante a presença de certos fatores demográficos e clinicas associados a uma redução rápida da FG:

• Causa da IRC (ex.: nefropatia diabética, etc.).
• Fatores não modificáveis (como idade avançada, sexo masculino, raça negra e nível basal de FG mais baixo).
• Fatores modificáveis (hipertensão arterial, diabetes descontrolada, proteinuria, hipoalbuminemia).

Tratamento da IRC

• Inicial com dieta e fármacos.
• Fases avançadas (TFG menor de 10-15 mL/min) com dialise ou transplante renal.
• Tratamento conservador:
• Tratar a causa da IRC.
• Prevenir ou tratar as complicações.
• Prevenir ou tratar as enfermidades concomitantes.
• Preparar adequadamente ao pacientes para inicio do tratamento como dialise ou transplante renal.

Metas do tratamento dos pacientes com IRC.

Intervenções que retransam a progressão da enfermidade renal crônica

• Controle Hipertensão arterial.
• Uso de IECA e ou ARAII.
• Controle da glicemia em diabéticos.
• Diuréticos (preferente os de alça, tiazidas efetivos no estagio 1-3 da IRC).
• Dieta hipoproteica (0,8-1,0g/kg por dia).
• Correção da anemia, hiperuricemia, acidose, hiperlipemia e a alteração do metabolismo mineral.

Prevenção e tratamento das complicações da IRC

• Controle da alteração do metabolismo hidroeletrolítico e acidobásico:
• Restringir sódio a 2g/dia ou 5g/dia de cloruro de sódio.
• Furosemida.
• Ingesta moderada de água (ex.: 1,5L/dia).
• Ingesta de potássio (1500-2700mg/dia).

 IECA e ARAII (reduz valores sérico de potássio):

• Diuréticos de alça ou resinas de intercambio iônico.
• Correção da acidose metabólica (administração de bicarbonato de sódio).

 Tratamento do prurito grave:

• Controle do metabolismo de cálcio e fosfato.
• Correção da anemia com eritropoietina.
• Terapia com luz ultravioleta.
• Tratamento sintomático com anti-histamínicos H, e pomadas analgésicas.
• Importante tratar os fatores de risco cardiovascular.
• Dialise (em pericardite urêmica):
• Glucocorticoides ou AINE.

 Encefalopatia urêmica:

• Dialise.
• Transplante renal.

 Manifestações digestivas (anorexia, náuseas e vômitos):

• Dialise.

 Manifestações hematológicas (anemia):

• Eritropoietina α e β (ação curta). 
• Darbepoetina e ativador continuo do receptor da eritropoietina (CERA) de ação larga. 
• Administra ferro PO ou IV (poara manter ferrina superior a 100ng/mL e saturação de transferrina superior a 20%). 
• Disfunção plaquetária: 
• Corrigir a anemia aguda com transfusão de sangue ou de forma cronica com eritropoietina. 
• Administrar desmopressina ou infundir crioprecipitados. 
• Administrar estrógeno conjugado. 
• Reduzir a azoemia com hemodialise ou dialise peritoneal.

 Manifestações ósseas:

• Dieta restringida de fosforo (800-1000mg/dia) e quelantes de fosfato.
• Contender cálcio, como carbonato ou o acetato de cálcio.
• Limitar a ingesta total de calcio elemental a menos de 200mg diário.
• Ergocalciferol (deficiência de vitamina D quando os valores de 25-hidroxicolecalciferol são inferiores a 30ng/mL.
• Calcitriol 0,25-0,50ug/dia, alfacalcidol ou paricalcitol (em deficiência de vitamina D ativa). 
• Cinacalcet (aumento alostericamente a sensibilidade dos receptores sensores de cálcio das paratiroides. 
• Paratireoidectomia indicada em pacientes com hiperparatireoidismo grave associado com hipercalcemia e ou hiperfosfatemia, calcifilaxia e concertações de PTH superior a 500pg/mL (o tratamento consistente em paratireoidectomia subtotal ou total com implantação de uma porção de glândula paratireoidea, geralmente no antebraço). 

Manifestações endocrinológicas e metabólicas:

• Maximizar a dose da dialise e corrigir a anemia (para disfunção sexual).
• Hiperlipemia:
• Dieta.
• Mudança do estilo de vida.
• Hipolipemiantes (como as estatinas);

Prevenção e tratamento das enfermidades concomitantes

 Cardiovasculares:

• Dose baixa de acido acetilsalicílico 100-300mg/dia.

 Diabetes:

• Gliquidona;
• Glipizida.
• Gliclazida
• Suspender metformina.

Preparação para a terapia renal substitutiva

 Uma adequada preparação inclui:

• Informações sobre diferentes tratamentos.
• Preservar veias antecipado para colocação de acesso vascular para hemodialise.
• Trabalho social para preparar a logística.
• Colocação de um acesso vascular para hemodialise, preferente uma fistula arteriovenosa, ao menos 6 meses antes, em um enxerto 3-6 semanas de antecipação.
• Colocação de um cateter de dialise peritoneal 2-4 semanas antes do inicio da dialise.

 Bibliografia:
 FARRERAS-ROZMAN - Medicina Interna