TRATAMENTO SUSTITUTIVO DA FUNÇÃO RENAL. HEMODIALISE E DIALISE PERITONEAL

 

 Pacientes com insuficiência renal cronica terminal, é necessário que seja encaminhado a tempo para uma Unidade de Nefrologia para avaliar e tratar de atrasar a progressão da enfermidade, assim como prevenir e tratar as complicações da IRC. Informar ao paciente e sua família as opções de tratamento (hemodialise, dialise peritoneal, transplante renal, ou tratamento conservador) para decidir o tratamento adequado, planificar a tempo a cirurgia do acesso para dialise e decidir o inicio do tratamento sustitutivo renal (TSR).

Tipos de TSR

 Objetivos:

• Aumentar a supervivência.
• Reduzir a morbilidade.
• Melhorar a qualidade de vida.

 As técnicas de dialise, hemodialise e dialise peritoneal suprem algumas funções dos rins (funções exócrinas).

 O transplante renal permite o restabelecimento da função renal (incluindo as funções endolabirintíticas).

INDICAÇÃO DE DIALISE

 Segundo as Guias Europeias de Hemodialise:

• Filtrado glomerular inferior a 15mL/min por 1,73m2, se deve considerar iniciar a dialise se aparece um ou mais dos seguintes:
• Sintomas ou sinais de uremia (astenia, anorexia ou náuseas).
• Hipervolemia ou hipertensão artéria resistente ao tratamento.
• Deterioro progressivo do estado nutricional.
• Alterações metabólicas refratarias ao tratamento (ex.: hiperpotassemia, acidose metabólica, hipo ou hipercalcemia ou hiper-fosforemia).
• Outras situações:
• Pericardites.
• Insuficiência cardíaca congestiva.
• Encefalopatia ou polineuropatia urêmicas.

HEMODIALISE

 Depuração extracorpórea que se vasa em um processo de intercambio de água e solutos entre o sangue e o sangue e o liquido de dialise semipermeáveis do dialisador. A hemodialise permite o aclaramento de toxinas urêmicas, a eliminação do liquido acumulado e o restabelecimento do equilíbrio eletrolítico e acidobásico.

Eliminação de soluto: difusão, convecção e adsorção

 A difusão consiste no movimento dos solutos a traves de uma membrana semipermeável segundo um gradiente de concentração.

 A conversão, quando os solutos são arrastados junto a água durante a ultrafiltração.

 A adsorção (de menor importância), consiste na união, seletiva e não seletiva, de moléculas a própria membrana do dialisador que contribui ao aclaramento de moléculas de tamanho médio com uma dependência temporal marcada.

Modalidades de hemodialise

 Segundo aos princípios físicos:

• Hemodialise convencional: difusão que se acrescenta a ultrafiltração necessária para eliminar a sobrecarga hídrica.
• Hemofiltração (HF): se baseá em convecção pura. Consiste na extração de um volume de liquido superior a 20L/sessão, repostos por um liquido de reposição livre de toxinas urêmicas.
• Hemodiafiltração (HDF): combina o transporte difuso e convectivo com dialisador e liquido de reposição.

TÉCNICAS DE HEMODIALISE

 Para hemodialise é preciso:

• Um acesso vascular.
• Um monitor.
• Um dialisador ou filtro.
• Linhas do circuito extracorpóreo.
• Liquido de dialise.

 O sangue do paciente se obter a traves do acesso vascular a um fluxo entre 100-500mL/min e circula impulsado por uma bomba rotatória ao ao compartimento sanguíneo do dialisador a traves da linha arterial. Por outro lado a membrana do dialisador, o liquido de dialise circula a contracorrente a um fluxo entre 500 e 800ml/min. Se gera pressão hidrostática negativa para conseguir a ultrafiltração desejada.

 O sangue após passar pelo dialisador, parcialmente depurada e com um equilíbrio hidroeletrolítico normalizado, volta ao paciente pela linha venosa.

 Normalmente a dialise se realiza em três seções semanais de 4h/sessão.

 Se realiza em centros de dialise ou hospitais, mas também pode ser domiciliar após treinamento.

ACESSO VASCULAR

 Acesso de eleição é a fistula arteriovenosa interna (FAVI), pelo menor risco de infecções. Se anastomosa uma artéria com uma veia que pode  proporcionar fluxo sanguíneo adequado e que possa puncionar-se repetidamente. Como primeira opção se realiza no antebraço, entre a artéria radial e a veia cefálica. Em ausência de veias superficiais adequada se utiliza prótese vascular, complicações se destacam trombose, infecção e desenvolvimento de aneurisma

 Com ausência de FAVI ou prótese se realiza craterização percutânea de uma veia central (primeira eleição jugular; segunda eleição femoral).

COMPLICAÇÕES

 Complicações agudas (aparece durante a sessão ou nas horas seguintes):

• Hipotensão.
• Câimbras intra ou pós-dialise.
• Cefaleia.
• Reações de hipersensibilidade da membrana ou ao esterilizante.
• Arritmia cardíaca.
• Hemorragias.
• Complicações mecânica e ou iatrogenóticas (hemolise, embolia gasosa, etc.).
• Derivados do acesso vascular:
• Infecções do acesso vascular.
• Disfunção ou trombose do acesso vascular.

 Complicações cronicas:

• Cardiovascular (40-50% das mortes):
• Enfermidade cerebrovascular.
• Cardiopatia isquêmica.
• Enfermidade vascular periférica.
• Insuficiência cardíaca ou arritmia.
• Morte súbita.
• Defeitos da imunidade (contribui a segunda causa mais comum de morte):
• Infecções.
• Osteoarticular:
• Osteodistrofia renal.
• Amiloidose.
• Síndrome de túnel carpiano.
• Dores articulares ou óssea.
• Quistos ósseos.
• Fraturas.
• Outras complicações:
• Polineuropatia urêmica.

DIALISE PERITONEAL

 Se baseia na capacidade que possui a membrana peritoneal, ricamente vascularizada e superfície efetiva de 1 a 2m2, permite o intercambio de solutos e água entre os capilares peritoneais e o solução de dialise introduzida na cavidade peritoneal.

 Princípios físicos:

• Difusão.
• Ultrafiltração.

CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS

 Elementos necessários:

• Cateter de dialise:
• De silicone e com linha radiopaca.
• O extremo interno deve localizar-se no fundo do saco de Douglas.
• O extremo exterior fixado na parede abdominal, segui o trajeto subcutâneo e emergi a traves da pele na zona paraumbilical. Se conecta ao prolongador permitindo a conexão segura com a solução de dialise.
• A solução de dialise, se presenta em bolsas estereis de plastico transparente, constituída por água, eletrolitos, um agente osmótico e um tampão.

 Modalidades de dialise peritoneal:

• Manual (DPCA).
• Automática (DPA)

 Ambas tem em comum que se realizam a diário e em domicilio do paciente. Na DPCA, o paciente realiza ao longo do dia varias vezes, durante 4-8h. Infunde por gravidade, a traves do cateter para a cavidade abdominal em volume de 2L. A DPA os intercâmbios se realizam automaticamente pela cicladora, durante a noite (8-9h).

 Deve monitorar periodicamente a eficiência da dialise e da função renal residual (FRR).

 Importante conhecer as características de transporte da membrana, varia em cada paciente, mediante a uma prova funcional (test de equilíbrio peritoneal).

USO VASCULAR

 Os resultados clínicos são similares a hemodialise, que oferece ao paciente um maior grau de autonomia, depuração mais lenta e continuada, maior estabilidade hemodinâmica, preserva melhor a função renal residual e não precisa de acesso vascular nem heparinização.

 Desvantagens:

• Mais tempo necessário para realizar.
• Implicação do paciente e seus familiares.

Excepções:

• Antecedentes de grandes intervenções cirúrgicas abdominais.
• Ostomias.
• Grandes defeitos da parede abdominal.
• Enfermidade pulmonar grave.
• Limitações psicofísico grave.
• Entorno familiar e social inadequado.

COMPLICAÇÕES

• Infecção do orifício de inserção.
• Infecção do trajeto subcutâneo.
• Peritonites.
• Abdome doloroso (com irritação peritoneal).
• 100 leucócitos/mm3 com mais de 50% de neutrófilos.
• Aumento da pressão na cavidade abdominal:
• Hidrotórax.
• Fugas peri-cateter.
• Hernias abdominais.
• Dor durante a infusão de liquido de dialise ou alterações eletrolíticas.
• Com anos de tratamento:
• Esclerose da membrana peritoneal que leva uma perda da capacidade de difusão e ultrafiltração.

 Bibliografia:
 FARRERAS-ROZMAN - Medicina Interna