RINS E GRAVIDEZ

1. Modificações anatômicas e funcionais durante a gestação

 O tamanho renal aumenta 1 cm de sua longitude em relação a hipertrofia e o aumento do volume vascular. Os cálices, a pélvis renal e os ureteres experimenta uma progressiva dilatação conforme avança a gestação. Esta hidronefrose fisiologia se relaciona com as mudanças hormonais e com a pressão mecânica que ocasiona o útero aumentado de tamanho. Isso é mais pronunciado em posição supina, mais intensa sobre o lado direito e pode permanecer até 3 meses depois do parto, mas 50% dos casos se resolve nas 48h do alumbramento.
 Ah um incremento de 30% do filtrado glomerular (FG) nos primeiros dias e se mantem até as ultimas 4 semanas. Creatina plasmática pode diminuir em até 0,5mg/dL. Acido úrico de 3-4mg/dL. Reabsorção de bicarbonato diminui para compensar a alcalose respiratória (pCO2 de 30mmHg) própria da hiperventilação gestacional. Secreção de arginina-vasopressina (AVP) diminui, na gravidez normal descenso de 5mEq/L.
 A PA diminui  nas primeiras semanas é fisiológica e secundaria da elevada síntese de prostaciclina, óxido nítrico e prolactina que produz vasodilatação periférica e resistência a ação vasopressora da angiotensina II. Debito cardíaco elevado em toda gestação.
 A calcemia descende conforme a hipoalbuminemia, e o cálcio iônico se mantem normal. Hidroxilada placentária durante a gravidez normal que provoca uma hipercalciuria absortiva. Excreção de proteína pela urina de até 300mg/24 se considera fisiológica.

2. Hipertensão arterial na gravidez

  HTA na gestação se define como PA sistólica igual ou superior a 140 mmHg ou PA diastólica igual ou superior a 90 mmHg ou ambas. Se considera a gravidez como causa quando a HTA aparece depois da 20 semana.

 Segundo trimestres PA diastólica superior a 75mmHg e no terceiro superior a 85mmHg. Se considerara grave com PA sistólica igual ou maior a 160mmHg e ou diastólica igual ou maior a 110mmHg.

 Se mede a PA em sedestação, PA diastólica fase V de Korotkoff, ou fase IV (em 5%).

 Os Processos hipertensivo da gravidez se classifica em:

• Pré-eclampsia-eclampsia.
• HTA cronica.
• Pré-eclampsia-eclampsia adicionada a HTA cronica.
• HTA gestacional.

 Pré-eclampsia-eclampsia:

 Processo hipertensivo na gravidez sobre tudo em primigrávidas, apareces depois da 20 semana e mais frequente no terceiro trimestre, proteinuria >0,3g/24h, 2 a 8% das gravidez. Prevalência em maiores de 40 anos, primeira gravidez, intervalo entre gravidez de menos de 10 anos, IMC igual ou maior de 35kg/m2 e histórico familiar de pré-eclampsia. Fatores de alto risco: HTA cronica previa, nefropatia cronica, HTA durante gravidez previas, diabetes mellitus e enfermidade autoimune.

 Quadro clinico e diagnostico: HTA, proteinuria, hipercalcemia >5,5mg/dL e em casos graves coagulopatia, edema pulmonar, dano funcional renal e ou hepático e trombopenia.

 Pré-eclampsia associa a retraso do crescimento fetal e são frequente partos prematuros (antes das 37 semanas).

 Eclampsia associada a crises convulsivas generalizadas e sintomas como cefaleia, diplopia e dor epigástrica ou sinais premonitório.

 Tratamento: evitar complicações agudas da HTA e prevenir a morbimortalidade fetal e neonatal sem comprometer o fluxo placentário. Repouso controla 40-60% das situações hipertensivas. se o feto já esta pronto deve terminar a gravidez. Fármaco mais seguro é alfa-metildopa (0,5-2g/24h em 2 ou 3 tomas) e agente anticonvulsivante mais efetivo sulfato de magnésio. Para prevenção acido acetilsalicílico (100mg/dia) antes das 16-20 semana.

 HTA cronica:

 Define como HTA conhecida previamente a gravidez ou que descobre antes das 20 semanas. A maioria tem HTA essencial, deve descartar HTA secundaria. 75% dos casos cursa sem problemas e com crescimento fetal adequado ou ligeiramente retardado. 

 Pré-eclampsia-eclampsia adicionada a HTA cronica:

 Em 20-25% se complicam com aparição de proteinuria o de outras alterações orgânicas. Uricemia igual ou maior 5,5mg/dL e aumento da PA. 

 HTA gestacional:

 Sem proteinuria nem alterações da coagulação, hepáticas ou neurológicas. Apresenta depois da 20 semana e desaparece após o parto. 

3. Gravidez de mulheres com nefropatia previa

 Enfermidade renal cronica: aumenta o risco de complicações maternas e fetais. Exacerbar ou acelerar uma nefropatia previa. O risco tem relação sobre tudo com o estado da enfermidade renal cronica e a presença de HTA, e menos com o tipo de nefropatia subjacente. Alguns processos sistêmicos, como a poliangiite microscópica, esclerodermia ou lúpus eritematoso disseminado (LES) em fase ativa, tem um alto risco e desaconselham a gestação. Em algumas series a glomerulonefrite membranosa, glomerulosclerose focal, nefropatia por refluxo e nefropatia diabética se associam com um pior prognostico. Com insuficiência renal moderada (creatinina 1,4-2,5mg/dL) 25% das mulheres podem sofrer um descenso grave e irreversível da função renal.

4. Gravidez em mulheres em dialise periódica

 Mulheres em esta situação tem disfunção gonadal de origem hipotalâmica e habitualmente infertilidade. 1,5-2% engravidam. Se recomenda dialise intensiva (ao menos 24h/semana) com heparina minima e a prescrição de doses elevadas de eritropoietina e suplementos nutricionais, infelizmente 50% dos casos o feto não sobrevive.

5. Gravidez após transplante renal

 As condições para que a gravidez não suponha problema para a função do enxerto:

• Boa situação geral após 1-2 anos de transplante.
• Ausência de episódios recentes de rejeição aguda ou infecção.
• PA normal ou facilmente controlada.
• Proteinuria ausente ou minima.
• Nenhuma evidencia de distensão pielocalicial.
• Agentes imunodepressores em dose reduzida ou estável.

6. Insuficiência renal aguda obstétrica

 Rara hoje em dia, originavam com:

• Necrose cortical renal.
• Aborto séptico.
• Eclampsia.
• Abruptio placentae.
• Feto morto detido.

 Situação quase sempre reversível mas, as vezes, de recuperação incompleta que pode progressar a enfermidade renal cronica terminal.

7. Infecção das vias urinarias

 Esta favorece a dilatação ureteral, a bacteriuria é assintomática e requer tratamento para reduzir o risco de pielonefrites aguda e prematuridade. Tratamento de 3 dias com amoxicilina, nitrofurantoína ou cefalosporina. Complica 1-2% das gestações, pielonefrites requer hospitalização e tratamento intensivo e prolongado (2-3 semanas por via parenteral nos primeiros dias) com ceftriaxona ou cefazolina ou combinação com gentamicina.
 A cistites frequente no segundo trimestre e deve tratar com amoxicilina, nitrofurantoína ou cefalosporina.

 Bibliografia:
 FARRERAS-ROZMAN - Medicina Interna