Hipertensão arterial na gestação

Os distúrbios hipertensivos da gravidez são uma das causas mais importantes de morbidade e mortalidade materna, fetal e neonatal, tanto em países desenvolvidos quanto em países subdesenvolvidos.

Uma análise sistemática da OMS das causas de morte materna mostrou que os distúrbios hipertensivos são uma das principais causas de morte materna nos países em desenvolvimento, especialmente na África, na América Latina e no Caribe.

Os países em desenvolvimento continuam experimentando taxas comparativamente mais altas de mortes maternas e perinatais de gestações complicadas devido à hipertensão, como resultado da má utilização dos serviços de atenção pré-natal e obstetrícia, bem como apresentação tardia a unidades especializadas para atendimento de emergência.


Os problemas com o manejo da hipertensão na gravidez são encontrados não apenas em sua etiopatogenia desconhecida, mas também na variação de suas definições, medidas e classificações utilizadas para categorizar a hipertensão em gestantes.

A pressão arterial (PA) cai fisiologicamente no segundo trimestre da gravidez, atinge valores de 15 mmHg mais baixos que os números anteriores à gravidez por uma diminuição na resistência periférica total causada pela vasodilatação causada por fatores como:
• Derivação arteriovenosa da circulação materna imposta pela placenta.
• Maior produção de prostaglandinas pelas células endoteliais.
• Diminuição da resposta pressora à angiotensina II.
• Elevação dos níveis de estrogênio e progesterona.
No terceiro trimestre, a BP retorna ou excede os valores pré-gravidez. Essas flutuações, além de picos noturnos de hipertensão, podem ocorrer em mulheres previamente normotensas, em hipertensas prévios e naqueles que desenvolvem hipertensão induzida pela gravidez.


DEFINIÇÃO

A definição de hipertensão arterial (HTA) na gestação não é uniforme, mas os valores absolutos da pressão arterial sistólica (PAS) são atualmente preferidos = 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) = 90 mmHg Como critérios da hipertensão na gravidez.

Para a tomada correta do PA as condições são as seguintes:
• Gestante sentada, com os pés descansando e o braço na altura do coração, após 10 min de descanso. Na primeira visita, o PA será tomado nos 2 braços; subsequentemente, se as PA são similares, será tomado sempre na direita. Se a diferença do PA entre os dois braços for significativa, um estudo da causa possível deve ser iniciado.
• Utilize preferencialmente Esfigmomanômetros de mercúrio, com um manguito de tamanho adequado (a parte inflável do manguito deve atuar em 80% da circunferência do braço).
• Para iniciar a leitura, a braçadeira deve ser inflada por pelo menos 20 mmHg acima da PA sistólica; Em seguida, desinflará lentamente, à taxa de 2 mmHg por segundo.
• Para a determinação da PA diastólica, será utilizado o ruído V de Korotkoff (desaparecimento do ruído). Se o ruído V não estiver presente, o ruído IV será gravado (atenuação do ruído).
• Os instrumentos automáticos de PA devem ser utilizados com precaução, uma vez que podem dar leituras errôneas (inferiores, especialmente a PA sistólica).


Proteinúria na gravidez
A proteinúria é definida como a presença de ≥ 300 mg de proteína em 24 h de urina. Este achado é usualmente correlacionado, na ausência de infecção do trato urinário, com ≥ 30 mg/dl em uma amostra aleatória de urina (1 + em tira de teste).
No entanto, devido às discrepâncias existentes entre essas duas técnicas, recomenda-se que o diagnóstico seja baseado na determinação na urina de 24 h.


Edema na gravidez
O edema não está incluído nos critérios diagnósticos das desordens hipertensivas da gravidez devido a sua predominância elevada durante a gestação normal. Entretanto, o desenvolvimento rápido do edema generalizado é geralmente anormal.


FISIOPATOLOGIA

Apesar dos estudos múltiplos, a causa exata da origem do pre-eclampsia não é esclarecida ainda. Há, no entanto, uma série de fatos que estão presentes na doença entre os quais são conhecidos como agentes patogênicos uma falha na migração de trofoblasto e um defeito na placenta que provoca diferentes alterações imunogenéticas e isquemia uteroplacentária. Tudo isso no contexto de certos fatores genéticos, étnicos, nutricionais, sobrepeso, dislipidemia e aumento da homocisteína, estabelece um quadro de hipoperfusão placentária com liberação de elementos tóxicos circulantes, aumento do estresse oxidativo e aparecimento de disfunção endotelial, o que precipitados um quadro de vasoespasmo generalizado, que por sua vez gera lesão glomerular com proteinúria, hipertensão arterial, isquemia hepática (alteração das transaminases), trombocitopenia e hemólise e isquemia do sistema nervoso central com convulsões (eclampsia).

Em síntese, a pré-eclâmpsia deve-se a uma vasculopatia sistêmica desencadeada por alteração placentária, com dano do endotélio vascular e isquemia de múltiplos órgãos (especialmente rim, fígado e cérebro) com excesso de substâncias vasoconstritoras (thromboxane a2 , angiotensina II e Endothelina I) e déficit de vasodilatadores (óxido nítrico), intervenção de citocina e déficit antioxidante.


FATORES DE RISCO

Fatores placentários: reação imune anormal a antígenos paternos ou tamanho excessivo da placenta (por exemplo, gestação múltipla).

Fatores maternos: pré-eclâmpsia em gestação prévia, hipertensão arterial crônica (ha), doença renal crônica, obesidade, ganho de peso maior do que o esperado para a idade gestacional, diabetes mellitus DM, presença de trombofilias, pressão arterial média (PAM) ≥ 95 mmHg Durante o segundo trimestre, a hiperuricemia (> 5 mg/Dl), antecedentes familiares de pré-eclampsia-eclampsia, Idade < 16 ou > 35 anos, gestação múltipla, doença trofoblástica gestacional ou nuliparidade.


CLASSIFICAÇÃO

Hipertensão crônica
É definida como uma hipertensão presente antes do início da gestação ou é diagnosticada antes da 20ª semana de gestação. A hipertensão diagnosticada após a semana 20, mas persistindo em 12 semanas após o parto, é classificada igualmente como a hipertensão crônica.

Pré-eclâmpsia
É definida como uma hipertensão que aparece após 20 semanas de gestação e é acompanhada de proteinúria. Excepcionalmente, em casos de hydrops ou doença trofoblastica gestacional, a hipertensão pode ocorrer antes de 20 semanas.

A pré-eclâmpsia grave é considerada quando uma PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 110 mmHg Com proteinúria, ou se há hipertensão associada com proteinúria grave (≥ 2 G na urina de 24 h).

Pré-eclâmpsia severa igualmente será classificada como toda a hipertensão acompanhada de um sinal ou de um sintoma da participação multiorgan. Oliguria ≤ 500 ml em 24 h, creatinina sérica > 1,2 mg/dl, perturbações cerebrais ou visuais (Hiperflexia com Clonus, cefaléia intensa, escotomas, visão turva, amaurose), edema pulmonar ou cianose, dor epigástrica ou hipocondria direita, alteração de testes funcionais hepáticos, alterações hematológicas: trombocitopenia (< 100.000 μl), CID, hemólise, Participação placental com manifestações fetal (CIR). 

Eclampsia
Eclampsia é o surgimento, em uma mulher grávida com pré-eclâmpsia, de convulsões tipo grande mal não atribuível a outras causas (derrames, doenças hipertensivas, as lesões do sistema nervoso central ocupantes do espaço, doenças infecciosas ou metabólicas).

Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica
A pré-eclâmpsia sobreposta a uma hipertensão crônica envolve piora do prognóstico materno-fetal. O diagnóstico é difícil e deve sempre ser suspeitado antes da aparência de um ou mais dos sinais ou dos sintomas do envolvimento multiorgânicos descritos mais cedo no pre-eclampsia. Em gestantes com doença renal crônica, o diagnóstico será feito em face de um aumento abrupto da hipertensão e proteinúria.

Hipertensão gestacional
É definido como o início da hipertensão sem proteinúria após 20 semanas da gestação. Dentro desse grupo estão incluídos um grupo heterogêneo de processos cujo diagnóstico será realizado, na maioria deles, retrospectivamente. Assim, uma hipertensão gestacional pode corresponder a:
• Pré-eclâmpsia em fase precoce em que a proteinúria ainda não apareceu.
• Uma hipertensão transitória nos casos em que existe apenas hipertensão que desaparece no período de 12 semanas pós-parto.
• Hipertensão crónica se persistir após 12 semanas pós-parto.


DIAGNOSTICO

Interrogação: fatores de risco, sintomatologia vasculoespasmódica (Cefaleia, fosfenos, visão turva, zumbido), dor epigástrica, dor na hipocondria direita, náuseas e vômitos.

Exploração física: HTA (PAS > 140 mmHg e/ou PAD > 90 mmHg).
Laboratórios: a proteinúria é a excreção > 300 mg de 24 h de proteína de urina ou > 30 mg/Dl (1 + na tira de teste) sem evidência de ITU ou hematúria. Devem realizar hemograma completo, testes de função renal (BUN, creatinina e ácido úrico), coagulação (quantificação de plaquetas e tempos de coagulação), função hepática (AST, ALT, fosfatase alcalina e DHL), quantificação de eletrólitos séricos e iniciar coleta de urina de 24 H para mensuração de proteinúria e eletrólitos.

Estudos complementares: USG Obstétrico (para detectar a limitação do crescimento), cardiotocografia (avalie o status fetal pelo teste stress-free e pela medida do líquido amniótico), fluxômetro de Doppler do cabo de cordão umbilical em casos da condição médica Pré-existente que comprometem a circulação materna fetal (HAS crônica, gravidez gemelar, etc.).

Diagnóstico diferencial

Descartar causas de hipertensão secundária. Na eclampsia diferenciar transtorno convulsivo primário, encefalopatia hipertensiva, lesões do SNC ocupantes de espaço, doenças infecciosas e metabólicas. Em pacientes com suspeita de síndrome HELLP excluir outras causas de abdome agudo e elevação de enzimas hepáticas, tais como fígado gorduroso da gravidez, apendicite, úlcera péptica, hepatite viral, pancreatite, etc.

TRATAMENTO DAS DOENÇAS HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ

O tratamento definitivo das desordens hipertensivas é a terminação da gravidez, especialmente se a hipertensão é severa e refratária ao tratamento medicamentoso. No tratamento da pré-eclâmpsia, existem três etapas básicas:
a) diagnóstico correto e oportuno.
b) tratar corretamente a hipertensão.
c) prevenção da eclampsia.

1. repouso: o repouso absoluto da cama não é necessário em pacientes com pre-eclampsia, embora uma determinada limitação da atividade seja aconselhável (descanso relativo).
2. dieta: normocalórica, normoproteica e normossódica. A suplementação dietética com cálcio, magnésio, zinco, ferro ou folato não altera a incidência ou a evolução da pré-eclâmpsia, por isso não são indicadas. Entretanto, o ferro e o folato podem ser usados porque têm outros efeitos benéficos para a gravidez.
3. tratamento farmacológico: nenhum efeito benéfico foi mostrado nos casos da hipertensão gestacional e do pré-eclampsia suave, assim que seu uso não é necessário em todos os pacientes. O tratamento farmacológico deve ser indicado na persistência de um PA diastólico > 100 mmHg.
4. conclusão da gestação: o tratamento definitivo da pré-eclâmpsia é a realização da gestação. 

Conseqüentemente, terá que ser considerado em todos aqueles casos com participação materno-fetal severa ou de 37 semanas nos casos do pré-eclâmpsia suave.

Tratamento farmacológico para a persistência de PAS > 160 e/ou PAD > 100 mmHg ou grande variabilidade circadiana do PA, a terapia anti-hipertensiva é realizada a fim de reduzir as complicações Materna, como hemorragia cerebral. Recomenda-se controlar em casa a cada 24h.

TRATAMENTO AMBULATÓRIO DE HTA GESTACIONAL (AMBULATÓRIO OU SEM EMERGÊNCIA)
	ALFA METILDOPA	Labetalol	Nifedipina
Apresentação	Comprimidos de 250 e 500 mg.	200 mg comprimido.	Comprimidos de 10 e 20 mg.
Doses orais	500 a 2000 mg/dia, 2 a 4 doses.	200-1200 mg/dia, 2 a 4 doses.	10-40 mg/dia, em 1 a 4 doses.
Comentários	Diminui a resistência periférica. Primeira escolha para a maioria das sociedades científicas. Segurança após o primeiro trimestre e durante a amamentação.	Diminui a resistência periférica pelo bloqueio alfa nos vasos periféricos. Seguro na gravidez e aleitamento materno.	São recomendadas preparações orais de libertação lenta. Não deve ser administrado sublingual para evitar o risco de hipotensão súbita. Seguro na gravidez e aleitamento materno.

Hipertensão grave

Está presente quando a PA sistólica é ≥ 160 mmHg e diastólica ≥ 110 mmHg. Com um ou ambos os níveis de PA, considera-se que está enfrentando uma crise hipertensiva. As drogas mais estudadas são: hidralazina, Labetalol e nifedipina.

O objetivo de tratar a hipertensão severa é impedir complicações cerebrovascular e cardiovasculares potenciais tais como a encefalopatia, a hemorragia cerebral, e a parada cardíaca congestiva. A droga anti-hipertensiva mais comumente utilizada é a Labetalol, recomendada em mulheres com pressão diastólica igual ou superior a 105-110 mmHg. A PA deve ser reduzida com tratamento intravenoso para evitar hemorragias intracraniana. A diminuição de 30 mm Hg e 20 mm Hg na sistólica e diastólica, respectivamente, é considerada como uma resposta.

ESQUEMA TERAPÊUTICO PARA HIPERTENSÃO ARTERIAL GRAVE
	HIDRALAZINA	LABETALOL	NIFEDIPINA
PRESSÃO ARTERIAL	Não > 160 mmHg e/ou PAD > 110 mmHg	Não > 160 mmHg e/ou PAD > 110 mmHg	Não > 160 mmHg e/ou PAD > 110 mmHg
DOSE	5 mg IV	20, 40 y 80 mg IV	10 mg em
INTERVALO	A cada 15-20 minutos	A cada 10-20 minutos	A cada 10-20 minutos
DOSE TOTAL	3 a 5 doses	Até à 5ª dose	3 a 5 doses

Prevenção de transtornos hipertensos graves

Na pré-eclâmpsia severa, na hipertensão gestacional severa e na pré-eclâmpsia sobreposta, o sulfato do magnésio deve ser dado para impedir a eclampsia, uma dose da carga, e uma carga da manutenção; este último deve continuar até 24 horas após a conclusão da gravidez. Dose de carga: 4 g (4 frascos de 1 g a 10%) administrados IV lentamente, entre 5-20 minutos. Pode ser administrado não diluído ou em 50 cc de ringer com lactato ou soro fisiológico normal. Avise a paciente grávida que ela terá um sentimento de calor. Dose de manutenção: aplique após a dose de ataque, IV 50 cc por hora, preparado com 20 g (20 ampolas de 1 g a 10%) diluído em 800 cc de ringer com lactato ou soro fisiológico normal. Antes e durante a administração, observar reflexos profundos do tendão, frequência respiratória (manter > 16 rpm) e diurese (> 100 ml/h), reflexos de rotulianos e frequência respiratória devem ser controlados a cada 30 minutos. Se a excreção urinária diminui, a taxa de infusão deve ser reduzida pela metade ou removida, se não responde à expansão controlada ou eventualmente após o uso de Furosemida. Para ter gluconato de cálcio como um antídoto, ele será administrado 1G IV lento (1 ampola).

Eclampsia

As pacientes gravidas que podem convulsionar ou com histórico de convulsão em casa. Administrar oxigênio a 4 L/min. por cateter nasal ou 10 l/min. por máscara, oximetria de pulso e, em casos mais graves, proceder à intubação endotraqueal e ventilação mecânica, sulfato de magnésio em uma dose de ataque e outro de manutenção, como nos parágrafos anteriores. Se a dose de manutenção for administrada, as convulsões do paciente pela primeira vez ou reconvulsões, administrar uma outra dose de carga (2 a 4 ampolas de 1 gr IV, em 5 minutos) e continuar com a dose de manutenção. Se a eclampsia ocorre no pós-parto (até 8 semanas após o termino da gravidez), administrar uma dose de ataque e uma de manutenção, nas doses citadas. A dose de manutenção deve ser mantida até 24 horas após a última convulsão. Se houver uma segunda convulsão, administrar uma segunda dose de ataque (2 a 4 gr IV).

Administração de fluidos

Há uma concentração e uma redução do volume do plasma nas mulheres gravidas com pre-eclampsia e eclampsia. Este achado significou que é necessário ampliar o volume plasmático, mas não há evidência de seus benefícios, por isso não deve ser aplicado mesmo durante a cesariana. Deve ser administrado apenas o fluido utilizado para preparar a perfusão com sulfato de magnésio (50 cc por hora). Se a hidralazina for utilizada para a crise hipertensiva, poderá ser administrada hidratação intravenosa adicional de 500 cc em 24 horas. Pode mesmo ser prejudicial e levar a morte materna associadas com as complicações pulmonares tais como o edema pulmonar agudo e a síndrome do desconforto respiratório agudo.

Síndrome de HELLP

É uma das maiores complicações na progressão de uma pré-eclâmpsia caracterizada por: hemólise, elevação da enzima hepática, redução plaquetária, acompanhada ou não por sinais clínicos como HTA grave, Dor epigástrica ou na hipocondria direita, náuseas, vômitos e mal-estar geral. Os testes laboratoriais são usados para o diagnóstico e como um indicador da severidade do retrato. Por se associar à morbidade e mortalidade materna significativa, requer manejo especializado e crítico. Suas principais complicações são: descolamento placentário, coagulação intravascular disseminada, insuficiência renal aguda, edema pulmonar, descolamento de retina, hematoma ou ruptura do fígado, hemorragia cerebral e morte materna. Médico que atende a uma mulher grávida com síndrome HELLP deve ser bem treinado, para aplicar o tratamento, que consiste em três pilares: terminação da gravidez, a administração de anti-hipertensivos e administração de sulfato de magnésio. Se ocorrerem convulsões, o risco de morte materna aumenta, enquanto a morbidade neonatal depende mais da idade gestacional do que da síndrome.

Síndrome de HELLP
Hemólise	LDH > 600 UI/L Anomalia no esfregaço de sangue periférica Bilirrubina sérica > 1,2 UI/L
Enzimas Hepáticas Elevadas	GOT > 70 UI/L GPT > 40 UI/L LDH > 600 UI/L
Baixa contagem de plaquetas	< 100.000 por mm3 Classe 1: < 50.000 por mm3 Classe 2:50000 a 100.000 por mm3 Classe 3:100000 a 150.000 por mm3

Indicações interrupção da gravidez 

Cifras hipertensivas refratárias ao tratamento, alteração da vitalidade fetal, restrição severa do crescimento intrauterino / oligoâmnio Severo, eclampsia, destacamento prematuro da placenta, impacto branco do órgão: edema agudo do pulmão, participação da função renal (creatinina aumentada do soro > 1 mg/dl, oligoanuria Isso não responde à expansão controlada), alterações da função hepática: TGO ou TGP duplicam o valor normal, com epigastralgia ou dor na hipocondria direita, que indicam a síndrome Hellp Em andamento ou com todos os seus critérios diagnósticos, cefaléia persistente, distúrbios visuais ou alterações neurológicas, distúrbios da coagulação (plaquetopenia progressiva-disseminada coagulação intravascular).

Prevenção primária da pré-eclâmpsia

Suplementação de cálcio com 1,5 g/dia O cálcio não previne a pré-eclâmpsia, mas reduziria sua severidade, a dieta diminuiria a incidência de hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia em populações com baixa ingestão de cálcio na dieta.

Aspirina em doses baixas: 75 a 100 mg/dia, uma redução de 17% no risco de pré-eclâmpsia associada ao uso de aspirina de baixa dose foi encontrada.

A continuação das crianças a 2 anos mostrou que o uso de baixas doses da aspirina é seguro durante a gravidez. As mulheres que têm fatores de risco elevados para o pre-eclampsia devem ser recomendadas para usar a aspirina da baixo-dose.


CONDUTA CONSERVADORA

Na gravidez entre 24-34 semanas, consiste em prolongar a gravidez após a administração de corticosteroide para a maturação pulmonar fetal: Betametasona, 12 mg de IM a cada 24 horas, 2 doses. Além disso, pode ser administrado, Dexametasona, 6 mg a cada seis horas, 4 doses. A conduta conservadora é possível em pacientes sem crises hipertensiva, sem sintomas, sem complicações (síndrome de HELLP, falha renal e outro), sem restrição do crescimento fetal e com consentimento informado assinado. A ideia é alcançar uma idade gestacional que melhore a sobrevida neonatal em um hospital.

Os hospitais devem avaliar sua capacidade de lidar com esses casos (obstetras e neonatologista capacitados) ou interrompa a gravidez, ou refira um centro que possa executar a conduta conservadora. Pacientes com essas idades gestacionais e transtorno hipertensivo grave devem receber corticosteroides para maturação pulmonar fetal e, em seguida, finalizar a gestação 24 horas após a última dose.

Em pacientes com gestações de 34-36 semanas, há pouca evidência sobre isso. A OMS considera que se há estabilidade materna e a hipertensão controlada, a interrupção pode ser adiada. Em vez disso, outros especialistas recomendam acabar com a gravidez, especialmente se houver transtorno hipertensivo grave, síndrome HELLP, ou outra complicação.

Gravidezes de 37 semanas. O diagnóstico de transtorno hipertensivo da gestação significa risco progressivo para a mãe e o bebê se a gestação for mantida. O risco neonatal é mais devido à limitação do crescimento e ao desprendimento placentário. Não há evidência de que a prolongação da gestação gera benefícios perinatais; Pelo contrário, o risco materno é mantido ou agravado se a gestação não for interrompida. Conseqüentemente, o comportamento apropriado é interromper a gravidez nos pacientes com transtorno hipertensivo em gestações iguais ou maiores de 37 semanas. A via de terminação é a vaginal; Realizar cesariana se houver indicação obstétrica (DPPNI, por exemplo). A pré-eclâmpsia única não é uma indicação de cesariana.


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