ACRETISMO PLACENTÁRIO

O Acretismo placentário ou placenta acreta, é a inserção anormal de parte ou de toda a placenta, com ausência total ou parcial do decídua basal e anormalidade da caduca uterina com invasão das vilosidades coriônicas no miométrio.

A placenta acreta e é causa importante de morbimortalidade materna, devido ao grande risco de hemorragias. O diagnóstico pré-natal, sobretudo com ultrassonografia, é ideal porque permite planejar individualmente a conduta. Na maioria das vezes, entretanto, é feito no peri-parto, dificultando sua abordagem adequada. O tratamento pode ser conservador com o uso do metotrexato ou embolização das artérias uterinas, sendo realizado, em geral, pela remoção cirúrgica da placenta ou histerectomia.

Classificações

Segundo o grau de profundidade da implantação:

• Placenta Acreta Simples: invade miométrio somente até um terço de sua parede, com ausência da decídua basal.
• Placenta Increta: penetra profundamente no miométrio.
• Placenta Percreta: atinge a serosa ou até outros órgãos adjacentes.

Segundo sua extensão:

• Focal: envolve apenas pequenas áreas da placenta. 
• Parcial: um ou mais cotilédones estão envolvidos no processo. 
• Total: toda a superfície da placenta esta anormalmente aderido. 

Fatores de risco

• Idade (2% em mulheres abaixo de 35 anos sem cesarianas prévias a 39% em mulheres com duas ou mais cesarianas).
• Placenta prévia (incidência de 9,3% em gestantes com placenta prévia e 0,004% em gestações sem placenta prévia). 
• Multiparidade e cirurgia uterina prévia (1 cesárea: 11%; 2 cesáreas: 40%; 3 cesáreas: 61%; 4 mais cesáreas: 67%.) 
• Histórico de Infecção amniótica. 
• Lesões endometriais, como a síndrome de Asherman.

Fisiopatologia

Acredita-se que o acretismo placentário é devido uma ausência ou deficiência da capa de Nitabuch, que é uma capa de fibrina que se localiza entre decídua basal e o córion frondoso. Benirschke e Kaufman, sugerem que esta situação é consequência de uma falha da reconstituição do endométrio/decídua basal, especialmente depois da reparação de uma cesárea.

Diagnostico

Basicamente o diagnóstico é limitado ao uso dos métodos, como o ultrassom e ressonância magnética. No entanto, o diagnóstico definitivo do acretismo placentário é por meio da histopatologia, ao verificar a invasão das vilosidades coriônicas no miométrio.

O ultrassonografia é uma ferramenta útil para diagnosticar o acretismo placentário assim como suas variações diferentes no segundo e terceiro trimestre da gravidez, o uso de USG doppler colorido melhora os resultados. Seu uso em gravidezes mais adiantadas não é ainda conclusivo.

São usados, além de exames de imagem, marcadores biológicos no sangue materno para detecção de implantação placentária anormal, como: DNA fetal, RNA mensageiro placentário, e a técnica de DNA chip. Esses marcadores podem servir para monitorizar as pacientes quando o tratamento de escolha é o conservador.

São usados, além de exames de imagem, marcadores biológicos no sangue materno para detecção de implantação placentária anormal, como: DNA fetal, RNA mensageiro placentário, e a técnica de DNA chip. Esses marcadores podem servir para monitorizar as pacientes quando o tratamento de escolha é o conservador.

Tratamento

Pode ser: 

• Cesariana associada à histerectomia programada;
• Cesariana, juntamente com conduta conservadora em que a placenta é deixada in situ, com abordagem expectante. Nesse caso, deve-se ter segurança quanto à hemostasia bem realizada, podendo ser associada à embolização de artéria uterina ou a uso de drogas como o metotrexato, para auxiliar na reabsorção placentária. O tratamento conservador é indicado quando a perda de sangue é mínima, há desejo de preservar a fertilidade, há técnicas de suporte adequados e serviço de vigilância rigoroso à puérpera; 
• Cesariana associada ao tratamento cirúrgico conservador é realizada pela remoção da placenta e pode associar-se com a oclusão de ramos das artérias ilíacas comuns por cateter, balão e pela embolização de artérias uterinas. A taxa de sucesso é, em geral, inferior a 50%.

Complicações

As mais comuns são febre, endometrite e coagulação intravascular disseminada, formação de fístulas e fracasso da reabsorção placentária, hemorragia pós-parto, coagulopatias, perfuração uterina, choque, infecção, perda da fertilidade e até morte.

Conclusão

O acretismo placentário é causa de importante morbidade materna, ocasionando sérias complicações. Diante disso, torna-se necessária a investigação pré-natal em pacientes de alto risco para placenta acreta, objetivando o diagnóstico precoce e o planejamento individualizado da melhor abordagem. O tratamento do acretismo placentário com metotrexato representa alternativa segura e razoável de manutenção da fertilidade em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sangramento ativo.


CASO CLINICO SOBRE ACRETISMO PLACENTÁRIO